הקולקטיב Health
כך בונים ביטוח בריאות פרטי
מדוע איננו שולטים על ביטוחי הבריאות שלנו
תחום ביטוחי הבריאות אינו פשוט ואינו אחיד, למרות מאמצים מצד המדינה להסדיר אותו. בניגוד לרפורמה בתחום התקשורת שם הרגולטור הצליח לייצר האחדה בין החבילות שמציעות החברות השונות, בענף הביטוחים הפרטיים התמונה מורכבת יותר. מצד אחד, הצליח המפקח על הביטוח לבנות מרכיבים אחידים לביטוח – ארבעה נושאים עליהם מושתת כל ביטוח פרטי. אולם בפועל כל מרכיב מפורט ומורכב בפני עצמו וכולל דגשים ודקויות שונות. אם זה לא מספיק, לחברות הביטוח ניתן חופש פעולה להוסיף על הפוליסות שינויים ועדכונים המרוכזים בכתבי שרות ולכן התמונה הנוצרת אינה ידידותית לצרכן.
תנסו לערוך השוואה בין חבילת הביטוח הבסיסי למשלים של הקופות (שב"ן) ובין אלה לביטוחים הפרטיים, או בין כל אלה לחבילות הביטוח הקולקטיביות או אלו שלפני הרפורמה בביטוחי הבריאות – ותבינו שנקלעתם למבוך שהכניסה אליו ברורה, אבל היציאה כמעט בלתי אפשרית.
כיום מרבית הצרכנים מרימים ידיים מראש ומעבירים את האחריות לגורמים מקצועיים – הספקים סוכני הביטוח והחברות עצמן. בהרבה מהמקרים הדבר קורה על חשבון הצרכן עצמו משום שאלה לא בהכרח מבקשים את טובתו אלא את טובת הרווח שלהם, או שיש כאלה המתיימרים להבין בנושא סבוך זה ולא כך הדבר, והצרכן הוא הנפגע העיקרי מכך.
המפתח לבניית הביטוח הפרטי הנכון עבורכם
הצעד המתבקש הראשון הוא לבחון האם בכלל אתם זקוקים לרכוש או לחדש ביטוח פרטי? הרפורמה בפוליסות הביטוחים הפרטיים משנת 2016 שינתה ללא היכר את הביטוחיים הללו. היא אמנם שיפרה רכיבים מסויימים ותרמה בהפשטה והאחדה, אבל במקביל פגעה בכדאיות עבור רבים שמחזיקים בפוליסות קודמות מלפני הרופורמה, או כאלה המבוטחים בביטוחים קולקטיביים. על כן, המלצתנו הראשונה היא לא למהר ולחדש או לרכוש פוליסה אלא לבחון קודם האם אתם מבוטחים בביטוחים שקדמו לרפורמה.
וידאתם כי כדאי לכם לרכוש או לחדש את הפוליסה? הכלל החשוב ביותר בבניית חבילה מיטבית התואמת את הצרכים הספציפיים שלכם הוא לדעת לשאול את השאלות הנכונות, אלה שיאפשרו לכם לקבל את התשובות המלאות.
לנוחיותכם, ריכזנו עבורכם את הרכיבים המרכזיים של הביטוחים הפרטיים ומהן השאלות או הדגשים המרכזיים בכל רכיב.
מעוניינים לקבל הצעת מחיר לביטוח בריאות? קבלו הצעת מחיר ישירות מחברות הביטוח המובילות, השוו ובחרו את הביטוח המתאים לכם ביותר:
השתלות
במה המדובר: מצב רפואי המצריך ביצוע השתלה בארץ או בחו"ל, או קבלת טיפול רפואי דחוף בחו"ל ברמה של סכנה ממשית ושלא ניתן לבצעו בארץ.
- כיסוי למימון השתלה: בחנו מהו גובה הכיסוי? האם יש השתלות מעבר לאלו שהן חובה – ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל שילוב ביניהם?
- כיסוי מורחב לסוגי השתלות: האם הכיסוי כולל מעבר למינימום ההכרחי עם סוגי השתלות כגון: השתלות מבעלי חיים, תאי גזע מדם תבורי ועוד?
- תנאי הכיסוי לטיפולים בחו"ל: כמה רופאים אמורים לאשר את הטיפול? (בדרך כלל מדובר באישור של שני רופאים מומחים)
- הוצאות נלוות: האם קיימת גמלה חודשית הניתנת למשך תקופה קצובה לאחר ביצוע ההשתלה (שימו לב: גובה הגמלה עשוי להשתנות בהתאם לסוג האיבר שהושתל)? האם הגמלה החודשית כוללת את פרק הזמן שלפני ביצוע ההשתלה?
- פיצוי עבור השתלה: האם הפוליסה כוללת גם פיצוי עבור השתלה בפועל, או עבור קבלת אישור לצורך השתלת איבר מטעם המרכז הלאומי להשתלות בישראל?
- כיצד מתקבלים התגמולים: האם באמצעות שיפוי (חברת הביטוח משלמת ישירות לגוף שביצע את ההשתלה)? או באמצעות פיצוי (תשלום חד פעמי למבוטח עבור ההשתלה, ללא קשר לגובה ההוצאה בפועל)?
מה עוד כדאי לדעת: ברוב הפוליסות אין כיסוי להשתלות המוגדרות כטיפול ניסיוני או למטרות מחקר. כמו כן, בדרך כלל אין כיסוי להשתלות מח עצם או דם טבורי של המבוטח.
תרופות מחוץ לסל
במה המדובר: כיסוי לתרופות עבור תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות.
- האם קיים כיסוי לתרופה שיש לה חלופה בסל הבריאות הבסיסי?
- כיסוי של תרופות הכלולות בסל הבריאות, המיועדות למטרה רפואית שונה: האם קיימת הגבלה של הכיסוי של התרופה שבסל והאם ניתן כיסוי לתרופה אלטרנטיבית מאושרת ומוכרת?
- כיצד ניתן המרשם לתרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות: האם חברת הביטוח דורשת כי המרשם לתרופה יינתן על-ידי רופא בית חולים או רופא מומחה?
- בעת שהיה בחו"ל: האם אחריות החברה היא לתקופה קצובה (במקרה מעין זה, מומלץ לפנות לחברה מוקדם ככל האפשר ממועד הארוע)?
- כיסוי משלים לטיפול בתרופה: מה גובה הכיסוי הנוסף לעלות הטיפול הרפואי הנלווה לנטילת התרופה (לרוב הכיסוי הינו בסכום מרבי קבוע ליום ובמספר ימים מוגבל לכל אירוע)?
- האם יש כיסוי לתרופות ניסיוניות המאושרות לשימוש מוועדת הלסינקי?
- האם קיים כיסוי לתרופות יתום (למקרים נדירים)?
- תגמולים: כיצד מתקבל התגמול – האם באמצעות שיפוי או תשלום עבור עלות התרופה ישירות לספק?
- השתתפות עצמית: מהו גובה ההשתתפות העצמית (לרוב הוא נע בין 5% – 15% מעלות התרופה למבוטח ובחלק מהפוליסות, ההשתתפות היא בסכום קבוע, בלא קשר לעלות התרופה)?
- האם קיימת תקופת המתנה?
מה עוד כדאי לדעת: רוב הפוליסות אינן מכסות את הטיפולים הבאים: תרופות לטיפול בבעיות שיניים, טיפולי פוריות וסיבוכי הריון, טיפולים אסתטיים ותרופות לרפואה מונעת.
כמו כן לרוב אין כיסוי לתרופות שנעשה בהן שימוש במהלך פרוצדורה רפואית, כגון ניתוח או השתלה. עבור תרופות אלה יש לבדוק פוליסות מקבילות – ניתוחים או השתלות.
מחלות קשות
במה המדובר: גילוי של מחלה קשה או אירוע רפואי חמור, בהתאם לאבחנה רפואית וכמפורט בפוליסה.
- היקף המחלות המכוסות: מהי רשימת המחלות המכוסות, כיצד הן מוגדרות והאם חלו שיפורים בהגדרות?
- משך הביטוח או פיצוי: האם הביטוח הוא עד גיל מסויים או אם ארע מקרה מסויים?
- האם קיימת תקופת אכשרה?
- מהו סכום הביטוח?
- האם הפרמיה משתנה?
מה עוד כדאי לדעת: במרבית הפוליסות קיים חריג, על-פיו אם המבוטח נפטר בתוך 14 עד 30 ימים מהמועד שבו התגלתה מחלה קשה, המוטבים אינם זכאים לפיצוי לפי הפוליסה.
ביטוח ניתוחים בארץ ובחו"ל
במה המדובר: צורך שעלה לראשונה בביצוע ניתוח במהלך תקופת הביטוח, בהתאם לקביעה של רופא או רופא מומחה. לעיתים מוגדר מקרה הביטוח כניתוח שבוצע במהלך תקופת הביטוח.
- האם קיימת השתתפות עצמית?
- האם קיים כיסוי להוצאות ניתוח? שימו לב: אופי הכיסוי וההיקף שלו נתונים לשינויים גדולים מחברה לחברה.
- האם קיים כיסוי להוצאות נלוות מלבד הניתוח?
- האם יש כיסוי לניתוחים בחו"ל?
- איך ניתנים התגמולים עבור הניתוח? שימו לב: כיום חברות הביטוח מחוייבות לפרסם באתר האינטרנט שלהן את תקרת הסכום שהן משלמות למבוטח.
- מה קורה במקרים של כפל כיסויים בין חברות הביטוח לקופות החולים? כדי להמנע ממצב זה, חברות הביטוח מציעות מספר מסלולים: "מהשקל הראשון" – אפשרות המכסה את הוצאות הניתוח, בלי לבחון את זכויות המבוטח בקופה; "משלימה לשב"ן" – פוליסת ניתוחים משלימים לקופות ובה חברת הביטוח תשלם את ההפרש שבין הוצאות הניתוח להחזר של הקופות; "ברות ביטוח" – זוהי הזכות להמשיך את הביטוח, גם אם אתם מבקשים לעבור ממסלול "משלימה לשב"ן" למסלול "מהשקל הראשון", בלי דרישה לחיתום, ללא בחינה מחודשת של המצב הבריאותי וללא תקופת אכשרה.
מה הם כתבי שרות?
כאמור, כל ארבעת הרכיבים שצויינו לעיל מתייחסים אך ורק לתחומים שבהם קיימת האחדה יחסית ומפוקחים תחת המפקח על הביטוח.
חברות הביטוח מוסיפות למבוטחים מרכיבים נוספים מלבד אלה, המרוכזים לרוב ב"כתבי השרות" המהווים אוסף של שירותים והתנאים לקבלתם.
מה כדאי לדעת: כתבי השרות אינם אחידים. לכן, בדקו אילו כתבי שירות קיימים בכל אחת מחברות הביטוח, מה העלות שלהן ומה הן כוללות. בנוסף, חשוב לדעת כי הפוליסות לא מחוייבות לכתבי השרות וכדאי לבחון אותם מחדש מעת לעת.