הדרך הפשוטה והקלה לביטוח בריאות פרטי
"הבריאות היא מעל הכל" הוא מושג שגור בפינו, אך מעטים מאתנו פועלים באופן ישיר לבנות או להתערב בחבילת ביטוחי הבריאות שלנו, עקב הרתיעה מלהתעמק בנושא סבוך זה.
הגיע הזמן להחזיר אלינו הצרכנים את הכוח בבניית ביטוח הפרטי. המידע שאספנו עבורכם כולל את הקריטריונים המרכזיים בביטוחים הפרטיים ומה עלינו לשים לב בבואנו להרכיב פוליסה של ביטוח פרטי.
בעזרת מידע זה תוכלו לצלוח בבטחה את מלאכת הרכבת הביטוח – מול כל סוכן או חברת ביטוח אשר דרכם אתם חפצים לרכוש את הפוליסה עבורכם או עבור בני משפחותיכם.
השתלות
מצב רפואי המצריך ביצוע השתלה בארץ או בחו"ל, או קבלת טיפול רפואי דחוף בחו"ל ברמה של סכנה ממשית ושלא ניתן לבצעו בארץ
מהו גובה הכיסוי?
האם יש השתלות מעבר לאלו שהן חובה – ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל שילוב ביניהם?
כמה רופאים אמורים לאשר את הטיפול?
(בדרך כלל מדובר באישור של שני רופאים מומחים)
האם קיימת גמלה חודשית הניתנת למשך תקופה קצובה לאחר ביצוע ההשתלה? (שימו לב: גובה הגמלה עשוי להשתנות בהתאם לסוג האיבר שהושתל)
האם הגמלה החודשית כוללת את פרק הזמן שלפני ביצוע ההשתלה?
שיפוי: חברת הביטוח משלמת ישירות לגוף שביצע את ההשתלה.
שימו לב: אם את ההשתלה ביצע נותן שירותים שקשור בהסכם עם חברת הביטוח, חברת הביטוח תכסה את ההוצאות במלואן, בלא השתתפות עצמית של המבוטח. במקרה של ביצוע השתלה על-ידי נותן שירותים שאינו קשור בהסכם עם חברת הביטוח, תחזיר החברה למבוטח, תמורת קבלות מקוריות, סכום שאינו עולה על מחירה המרבי של ההשתלה במדינה שבה היא בוצעה, או סכום שהוא עד תקרת הביטוח המוגדרת בפוליסה.
פיצוי: תשלום חד פעמי למבוטח עבור ההשתלה, ללא קשר לגובה ההוצאה בפועל
קיימות פוליסות למחלות קשות הכוללות גם פיצוי עבור השתלה בפועל, או עבור קבלת אישור לצורך השתלת איבר מטעם המרכז הלאומי להשתלות בישראל.
האם הכיסוי כולל מעבר למינימום ההכרחי עם סוגי השתלות כגון: השתלות מבעלי חיים, תאי גזע מדם תבורי ועוד?
ברוב הפוליסות אין כיסוי להשתלות המוגדרות כטיפול ניסיוני או למטרות מחקר. כמו כן, בדרך כלל אין כיסוי להשתלות מח עצם או דם טבורי של המבוטח.
תרופות מחוץ לסל
- תרופות מאושרות שאינן כלולות בסל הבריאות, אך אושרה באחת מרשימת המדינות המוכרות
- תרופות הכלולות בסל הבריאות, המיועדות למטרה רפואית שונה
- תרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות – OFF LABEL
- כיסוי משלים לטיפול בתרופה
קיימות תכניות שאינן מכסות תרופה שיש לה חלופה בסל הבריאות הבסיסי.
חלק מחברות הביטוח מגבילות את הכיסוי של התרופה שבסל ובמקום, ניתן כיסוי עבור תרופות שאושרו להתוויה הרפואית הנדרשת באחת המדינות המוכרות.
כיצד ניתן המרשם? על-פי הנחיות המפקח על הביטוח, חברות הביטוח רשאיות לדרוש, אחת לשלושה חודשים או יותר, כי המרשם לתרופה יינתן על-ידי רופא בית חולים או רופא מומחה, בהתאם לבחירת המבוטח.
בעת שהיה בחו"ל:
במרבית הפוליסות מוגבלת אחריות החברה לתקופה קצובה. לכן, במקרה מעין זה, מומלץ לפנות לחברה מוקדם ככל האפשר ממועד הארוע.
מה גובה הכיסוי הנוסף לעלות הטיפול הרפואי הנלווה לנטילת התרופה? לרוב הכיסוי הינו בסכום מרבי קבוע ליום ובמספר ימים מוגבל לכל אירוע.
האם יש כיסוי לתרופות ניסיוניות?
רוב הפוליסות אינן מכסות סעיף זה. עם זאת, מספר חברות מציעות כיסוי לתרופה ניסיונית תמורת רכישת כיסוי נפרד.
האם קיים כיסוי לתרופות יתום?
ישנן חברות הכוללות כיסוי תרופת יתום
כיצד מתקבל התגמול?
רוב החברות מספקות שיפוי כלומר, החזר כספי על הסכום שהוציא המבוטח בפועל עבור רכישת התרופה ובהסתמך על הצגת קבלות מקוריות.
בחלק מהמקרים משלמת חברת ביטוח עבור עלות התרופה, ישירות לספק. שימו לב: אין החזרי הוצאות עבור טיפולים תרופתיים שעדיין לא בוצעו או ניתנו למבוטח.
מהו גובה ההשתתפות העצמית?
גובה ההשתתפות העצמית משתנה ולרוב הוא נע בין 5% – 15% מעלות התרופה למבוטח.
בחלק מהפוליסות, ההשתתפות היא בסכום קבוע (בלא קשר לעלות התרופה).
שימו לב שלעיתים קיימים הבדלים בגובה ההשתתפות העצמית בין סוגי תרופות המכוסות בפוליסה אחת.
האם קיימת תקופת המתנה?
ברוב המקרים קיים פטור מתקופת המתנה
רוב הפוליסות אינן מכסות את הטיפולים הבאים:
תרופות לטיפול בבעיות שיניים, טיפולי פוריות וסיבוכי הריון, טיפולים אסתטיים ותרופות לרפואה מונעת.
כמו כן לרוב אין כיסוי לתרופות שנעשה בהן שימוש במהלך פרוצדורה רפואית, כגון ניתוח או השתלה. עבור תרופות אלה יש לבדוק פוליסות מקבילות – ניתוחים או השתלות.
מחלות קשות
גילוי של מחלה קשה או אירוע רפואי חמור, בהתאם לאבחנה רפואית וכמפורט בפוליסה
ביטוח ניתוחים בארץ ובחו"ל
איך ניתנים התגמולים עבור הניתוח?
במקרים בהם למנתח יש הסכם עם חברת הביטוח:
לרוב, מימון מלא של כל הוצאות הניתוח.
במקרים בהם המבוטח בוחר מנתח שלא תחת הסכם: לרוב תשלום כנגד קבלה, אך לא מעל סכום התקרה הנקובה בפוליסה. בדרך כלל התקרה נקבעת על פי הסכום שהיתה משלמת החברה עבור ניתוח מסוג זה למנתח שבהסכם עמה.
כיום חברות הביטוח מחוייבות לפרסם באתר האינטרנט שלהן את תקרת הסכום שהן משלמות למבוטח. תקרה זו חלה במקרה שהמבוטח פונה לנותן שירותים שאינו בהסכם עם חברת הביטוח, וכאשר הסכום אינו מצוין מפורשות בפוליסה.
מה קורה במקרים של כפל כיסויים בין חברות היטוח לקופות החולים?
במקרה של כפל כיסויים בין הקופות לחברות הביטוח, המבוטח עלול שלא להנות מהביטוח הפרטי. בכדי להמנע ממצב זה, התערב המפקח על הביטוח ופיתח מספר אפשרויות כיסוי:
"מהשקל הראשון" – אפשרות המכסה את הוצאות הניתוח, בלי לבחון את זכויות המבוטח בקופה. החולשה של אפשרות זו היא שיתכנו מקרים בהם המבוטח משלם פעמיים, למרות שלא נעזר בקופה.
"משלימה לשב"ן" – פוליסת ניתוחים משלימים לקופות. במקרה הזה, חברת הביטוח תשלם את ההפרש שבין הוצאות הניתוח להחזר של הקופות. במקרה הנ"ל על המבוטח לנפות קודם לקופה ורק לאחר מכן לחברת הביטוח להשלמת ההחזר.
היתרון בפוליסה זו הוא לרוב התשלום הנמוך מאלטרנטיבת "השקל הראשון", החסרון המרכזי הוא הצורך להתנהל מול שני גופים במקביל – הקופה וחברת הביטוח.
"ברות ביטוח" – זוהי הזכות להמשיך את הביטוח, גם אם אתם מבקשים לעבור ממסלול "משלימה לשב"ן למסלול "מהשקל הראשון", בלי דרישה לחיתום, ללא בחינה מחודשת של המצב הבריאותי וללא תקופת אכשרה. התוספת הזו נועדה למי שמעוניין לבטל את חברותו בקופה או לעבור בין הקופות מבלי לוותר על הזכויות המגיעות לו.
חלק מחברות הביטוח כוללות תוספת זו בתוך הפוליסה המשלימה לשב"ן.
כתבי שירות
ארבעת הקטגוריות הראשונות לא מכסות את כל הצרכים הרפואיים ומתייחסות אך ורק לתחומים שבהם קיימת האחדה יחסית ומפוקחים תחת המפקח על הביטוח.
חברות הביטוח מוסיפות למבוטחים מרכיבים נוספים מלבד אלה המרוכזים לרוב ב"כתבי השרות" המהווים אוסף של שירותים והתנאים לקבלתם.
בצעו איתנו בדיקה מקיפה לתיק הביטוח ללא עלות וללא התחייבות ותקבלו:
ניתוח מפורט של התיק הקיים
בדיקת כפילויות
בדיקת תשלומים מיותרים
